• 診療時間 : 月-土 9:30-12:00 16:00-19:00 祝日 9:30-12:00 (休診:日曜日)
  • TEL:0774-33-6000

どうぶつ腫瘍センターではかかりつけ病院からのご紹介も受けております。
かかりつけ病院を介して診察日を決定いたします。

初診申込みフォーム

◉飼い主様にお伝えいただきたいこと

【注意事項】
・診療対象は犬と猫のみとなります
・初診来院前は絶食、絶飲でお越しください
・糖尿病治療中や低血糖が認められているインスリノーマや肝癌などの場合は、来院前にお電話にてご相談ください

【持ち物】
・かかりつけの病院にて組織生検が実施済みの場合は、病理検査会社に病理スライドを取り寄せていただき、当日ご持参ください
・検査入院や入院治療が必要や場合がありますので、食事アレルギーがある場合は、1-2食分のお食事をご持参ください
・現在、服用しているお薬もご持参ください

【初診料】
・初診料は10,000円(税別)です。原則的に、全ての検査・処置前に費用のご提示をいたします。

◉お申込後の初診の日程調整について
当センターよりかかりつけ病院に日程調整のお電話を致します。

貴院の情報

必須紹介病院名
必須担当獣医師名
必須病院の休診日 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日日曜日無し
必須郵便番号
必須都道府県
必須住所
必須電話番号
FAX番号
必須メールアドレス
必須確認用メールアドレス
必須診察時間外に連絡可能な番号

飼主様の情報

必須飼主様のお名前
必須読み仮名
必須飼主様の電話番号

動物の情報

必須動物のお名前
必須性別 オスメス去勢オス避妊メス
必須生年月日
※正確な生年月日が不明な場合はおおよそで構いません
必須動物の種類・品種


※その他を選択された場合はこちらにご入力ください

必須混合ワクチン 不明
必須フィラリア予防 不明
必須狂犬病予防注射 不明

診察に関する希望

必須ご希望される項目全てにチェックをお願いいたします 診断・治療に関する相談のみ(セカンドオピニオン)診断治療(治療を当センターで実施)治療支援(化学療法プロトコール作成など。治療は貴院で実施)ご家族のご希望に依存がん治療後の定期検診がん検診その他(ご希望を出来るだけ詳しくご記入下さい)
※ご希望を出来るだけ詳しくご記入下さい

予約のご希望

必須ご希望の予約日 木曜日金曜日土曜日緊急
予約状況によってはご希望に添えないことがあります。
ご了承下さい。

症例情報

主訴/ヒストリー
現病歴
臨床診断名
すでに細胞診や病理組織検査等が実施されている場合、検査報告書を添付願い ます。また、受診日に標本(細胞診/病理組織)をお持ち頂けますようお願い致します。
最近行った処置、使用している薬剤と使用量/使用した薬剤の効果
その他
貴院で実施された検査書類や肉眼写真などの添付






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