どうぶつ腫瘍センターではかかりつけ病院からのご紹介も受け付けております。
かかりつけ病院を介して診察日を決定いたします。

初診申込みフォーム

◉飼い主様にお伝えいただきたいこと

【注意事項】
・診療対象は犬と猫のみとなります
・初診来院前は絶食、絶飲でお越しください
・糖尿病治療中や低血糖が認められているインスリノーマや肝癌などの場合は、来院前にお電話にてご相談ください

【持ち物】
・かかりつけの病院にて組織生検が実施済みの場合は、病理検査会社に病理スライドを取り寄せていただき、当日ご持参ください
・検査入院や入院治療が必要や場合がありますので、食事アレルギーがある場合は、1-2食分のお食事をご持参ください
・現在、服用しているお薬もご持参ください

【初診料】
・初診料は10,000円(税別)です。原則的に、全ての検査・処置前に費用のご提示をいたします。

◉お申込後の初診の日程調整について
当センターよりかかりつけ病院に日程調整のお電話を致します。

    貴院の情報

    必須紹介病院名

    必須担当獣医師名

    必須病院の休診日

    月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日日曜日無し

    必須郵便番号

    〒

    必須都道府県

    必須住所

    必須電話番号

    FAX番号

    必須メールアドレス

    必須確認用メールアドレス

    必須診察時間外に連絡可能な番号

    飼主様の情報

    必須飼主様のお名前

    必須読み仮名

    必須飼主様の電話番号

    動物の情報

    必須動物のお名前

    必須性別

    オスメス去勢オス避妊メス

    必須生年月日


    ※正確な生年月日が不明な場合はおおよそで構いません

    必須動物の種類・品種

    犬猫


    ※その他を選択された場合はこちらにご入力ください

    必須混合ワクチン

    有無不明

    必須フィラリア予防

    有無不明

    必須狂犬病予防注射

    有無不明

    診察に関する希望

    必須ご希望される項目全てにチェックをお願いいたします

    診断・治療に関する相談のみ(セカンドオピニオン)診断治療(治療を当センターで実施)治療支援(化学療法プロトコール作成など。治療は貴院で実施)ご家族のご希望に依存がん治療後の定期検診がん検診その他(ご希望を出来るだけ詳しくご記入下さい)
    ※ご希望を出来るだけ詳しくご記入下さい

    予約のご希望

    必須ご希望の予約日

    木曜日金曜日土曜日緊急
    予約状況によってはご希望に添えないことがあります。
    ご了承下さい。

    症例情報

    主訴/ヒストリー

    現病歴

    臨床診断名

    すでに細胞診や病理組織検査等が実施されている場合、検査報告書を添付願い ます。また、受診日に標本(細胞診/病理組織)をお持ち頂けますようお願い致します。

    最近行った処置、使用している薬剤と使用量/使用した薬剤の効果

    その他

    貴院で実施された検査書類や肉眼写真などの添付

    画像データは3MBi以内のjpgでお願いします。